Hererák fajták! Bár az összes
rosszindulatú
daganatos
betegségnek "csak"
mintegy 1-2 százaléka
heredaganat, mégis
kiemelt jelentőségű.
Egyrészt, mert a fiatal,
15-35 éves férfiak
leggyakoribb nem
hematológiai eredetű
rosszindulatú
daganata
(Haematologiai, azaz
vérsejt eredetű
rosszindulatú daganat
például a limfóma
("nyirokrák") vagy a
leukémia
("fehérvérűség"), a
fiatal férfiak
leggyakoribb
daganatai.), másrészt,
mert potenciálisan
gyógyszerekkel (is)
gyógyítható daganat.
Ezért nagyon sok
gyógyszer
bevezetésénél
vizsgálati modell is a
heretumor. Emellett
az orvosi szakmák
együttműködésén
alapuló, a kombinált
sebészi és
kemoterápia, illetve
sebészi és
sugárterápia
alkalmazásával elért
sikeres rákgyógyítás
egyik legjobb
modellje.
Fontos tudni, hogy
minél korábban
diagnosztizálják a
betegséget, annál
nagyobb eséllyel és
annál kisebb-
kevesebb
beavatkozással
gyógyítható!
Kiemelt
fontosságának
harmadik oka, hogy
jó példája az ún.
tumor-markerek
alkalmazásának (ezek
a vérben keringő, a
sejtek felszínéről a
vérbe "lemosódott",
lesodródott fehérjék,
melyek vérszintje
bizonyos daganatok
esetében összefügg
vagy összefügghet e
daganat jelenlétével,
pusztulásával,
gyógyulásával vagy
esetleges
visszatérésével-
kiújulásával). A
hererák
diagnózisában
szerepet játszó
tumor-markerek az
AFP, a HCG és az NSE,
melyekről részletesen
is szólunk majd.
Előfordulás
Előfordulása sajnos
nő. Angliában,
Dániában és
Norvégiában például
az elmúlt harminc
évben a hererák
előfordulási
gyakorisága
megkétszereződött,
ugyanakkor ázsiai és
afrikai előfordulása
változatlanul
alacsony.
Magyarországon évi
400-500 új
megbetegedést
regisztrálnak. A
halálozás esélye
ugyan csekély, évi
40-42 férfit érint,
mégis nagy veszteség
ennyi életerős, fiatal
férfi elvesztése.
Okok
Mint minden szervet,
a herét is többféle
szövet építi fel.
Leggyakrabban a here
ún. csírasejtes
részéből indul ki a
rosszindulatú
daganat, ezt nevezi a
köznyelv hereráknak.
Az egyéb típusú
szövetekből kialakuló
daganatok - a kötő-
és támasztószövetek
szarkómái vagy a
hormontermelő, ún.
Leydig-sejtes
daganatok - igen
ritkák.
A csírasejtes
daganatoknak két
csoportját különítjük
el, az ún. szeminóma
és nem-szeminóma
típusú hererákokat.
A szeminóma
jellegzetessége a
jellemző szövettani
kép mellett, hogy
sugárérzékeny, tehát
nemcsak a
gyógyszeres,
kemoterápiás kezelés
okoz
daganatsejtosztódás-
gátlást, hanem a
sugárterápia is.
E típus egyébként is
általában jobb
prognózisú, lefolyása
és kimenetele
lassabb, jobb.
Szeminóma esetén a
betegek többsége
már daganatának
felfedezése előtt
hónapokkal, sőt
évekkel is észlelt a
heréjében csekély
mértékű tüneteket;
például nagyobbnak,
keményebbnek vagy
éppen egyre
kisebbnek tapintotta.
Az orvos felkeresését
sajnos csak a fellépő
fájdalom vagy a szerv
hirtelen
megnagyobbodása,
duzzadása kényszeríti
ki, de ez már késői,
tünetnek számít.
A szeminóma
többnyire a
nyirokutakon át
(limfogén úton)
terjed, ad áttétet,
szerencsére viszonylag
sokára. Ritkák a
vérkeringés által
képzett (hematogén)
szervi áttétek, melyek
például a tüdőben
vagy májban, olykor a
csontokban
alakulhatnak ki.
A nem-szeminóma
típusú csírasejt-
tumorok esetén több
altípust kell
elkülöníteni, sőt, e
daganatok
legtöbbször nem csak
egy altípusból
épülnek fel, hanem
kettő vagy több
altípus keverékéből.
Ezeket nevezzük
kevert vagy több
komponensű
csírasejtes
daganatoknak. Ritkán,
de előfordul olyan
eset is, amikor nem
csak, hogy többféle
altípus keveredik,
hanem még
szeminómás
komponens is kerül a
nem-szeminómás
elemek közé.
A nem-szeminómák
altípusai: Yolk-sac
tumor, chorio-
carcinoma,
embrionális-
carcinoma,
polyembryoma, érett-
és éretlen teratóma,
ezek a kifejezések is
szerepelhetnek a
leleten.
A nem-szeminómák
fő jellemzői, hogy:
sugárterápiára
nem érzékenyek,
csak a műtét,
illetve a műtéttel
kombinált
kemoterápia
segíthet,
többnyire
rosszabb
prognózisú
(súlyosabb
lefolyású és
kimenetelű), mint
a szeminómáké,
általában
lefolyásuk
gyorsabb, az első
enyhe és a komoly
tünetek között
kevés idő, néhány
nap, esetleg hét
telik el,
hamarabb és
gyorsabban törnek
be a
vérkeringésbe, és
képeznek ezáltal
hematogén
áttéteket a
szervekben, mint a
szeminómák.
Tünetek
A fő panasz, ami egy
férfit (jó esetben!)
orvoshoz visz, a here
hirtelen fellépő
fájdalma vagy
fájdalmas duzzanata,
ritkábban egy
tapintható csomó,
még ritkábban pedig
a hereállomány
tapintásának
megváltozása, például
a here
megkeményedése.
Sajnos
Magyarországon a
betegek sokkal
ritkábban fordulnak
időben orvoshoz,
mint a - valószínűleg
egészségkultúrájukba
n is - fejlettebb
országokban. Pedig
minél korábban
diagnosztizálható a
hererák, annál
nagyobb eséllyel és
kisebb beavatkozással
gyógyítható meg!
Diagnózis
A heréből kiinduló
csírasejtes
daganatokat
általában valamilyen
herepanasz miatt
elvégzett urológiai
műtét, az ún.
szemikasztráció -
vagyis féloldali here-
eltávolítás - során
kioperált here
szövettani
feldolgozása alapján
diagnosztizálják,
pontos diagnózist
ugyanis csak a
szövettani feldolgozás
tud adni.
Minden herepanasz
miatt orvoshoz
forduló férfi heréjét -
a fiatalokét is! - meg
kell vizsgálni
ultrahanggal is, és
nem elegendő a
fizikális, azaz kézi,
tapintásos vizsgálat! E
vizsgálattal ugyanis
általában el lehet
különíteni az
esetleges egyéb
herepanaszt okozó
elváltozásokat,
például a varikokelét
(a here visszérsérvet,
amikor a hereburok
visszerei tágulnak ki),
a hydrokelét (a here-
vízsérvet, amikor a
here burkában
termelődő folyadék
szaporodik fel vagy a
mellékhere-
gyulladást.
Amennyiben a here
szövetében az
ultrahangos
vizsgálat tal tumor-
gyanús elváltozás
észlelhető, a herét fel
kell vágni, és el kell
távolítani.
Amennyiben az
urológus nem volna
biztos abban, hogy az
ultrahanggal észlelt
elváltozás valóban
rosszindulatú tumor,
ún. fagyasztásos
mintavételt is végez a
műtét közben a
gyanús szövetből. A
herét csak akkor
távolítják el teljes
egészében, ha az
azonnali szövettani
feldolgozás valóban
rosszindulatú
daganatot
véleményez.
Minden hereműtétre
kerülő betegnél a
műtét el kell végezni
az ún. tumor-marker
vizsgálatokat,
melyhez egyetlen
csőnyi vér levétele
szükséges. A tumor-
markerek a
daganatsejtek
felszínéről lemosódó
fehérje-szerű
anyagok,
alátámaszthatják,
igazolhatják a hererák
gyanúját, sőt később
segítenek a daganatos
beteg kezelésében és
követésében is. (Ha az
áttétes beteg jól
reagál a kezelésre, a
magas tumor-marker
szint normalizálódik a
vérében, illetve
hónapokkal, esetleg
évekkel a kezelések
befejezése után
ismételt emelkedést
mutatva jelezhetik a
daganat
visszatérését.)
Heredaganat vagy
annak gyanúja esetén
összesen három féle
tumor-markert kell
vizsgálni! Az AFP-t
(alfa-föto-protein),
HCG-t (humán
choriogonadotripin,
vagy terhességi
hormonnak is
nevezik, mert
terhesség esetén is ez
a hormon-szint
emelkedik meg a
vérben) és az NSE-t
(neuro-specifikus
enoláz).
További fontos,
kiegészítő
diagnosztikus
eszközök még a
mellkas-röntgen, a
hasi-ultrahang és a
CT (komputer-
tomográf) is. Ezeket
azért kötelező
minden betegnél
elvégezni, hogy az
esetleges, tüneteket
még nem okozó
áttéteket is ki
lehessen mutatni.
Ezáltal a beteg
kezelését is jól meg
lehet tervezni.
A here leggyakrabban
a hashártya mögötti
(retroperitoneális)
térben vagy a két
tüdőfél között, a
gátorban
(mediastinum) lévő
nyirokcsomókba, a
tüdőbe, májba és a
csontokba, ritkán az
agyba, bőrbe ad
áttétet, ezért kell e
szerveket is tüzetesen
megvizsgálni.
A herék esetében ez
az "első
szűrőállomás",
vagyis az elsődleges
nyirokcsomók,
amelyek a
nyirokáramlásból
kiszűrik a kóros és
idegen sejteket. Ezek
nem a
lágyékhajlatban
vannak, hanem a
vesék között, az aorta
és a fővéna mellett, a
hashártya-mögötti
(retroperitoneális)
térben, mivel a herék
embrionális fejlődési
helyükről innen
szállnak le. Ezért
ömlenek a herék
vérerei a vesék két
oldalán az aortába,
nyirokerei pedig a
szintén e területen
elhelyezkedő szűrő-
nyirokcsomókba. Ez
az oka annak is, hogy
a nemi mirigyeken
kívüli (ún.
extragonadális)
kiindulású csírasejtes
daganatok is a test
középvonala mentén
- a fejben a hipofízis
környékén, a
mellkasban a szív
közti térben, vagy a
hasban a hasi
nyirokcsomókban -
jelennek meg.
Stádiumok:
Stádium-I/A: Áttét
nincs, a heretumor
nem érinti a here
tokját (tunica
vaginalis).
Stádium-I/B: A
daganat áttöri a here
tokját, illetve ráterjedt
a mellékherére vagy
az ondózsinórra
esetleg a here bőrére
(scrotum).
Stádium-I/S: Ebbe a
stádiumba
sorolódnak azok a
különböző kiterjedésű
daganatok,
amelyeknél a
tumormarker-
vizsgálatok (AFP,
HCG, NSE) közül
legalább egy pozitív, a
marker szintje az
egészséges értéknél
magasabb.
Stádium-II/A: A
heredaganat
méretétől függetlenül
ide tartoznak azok a
heredaganatok,
amelyek 2 cm-nél
kisebb áttétet adtak a
retroperitoneális
nyirokcsomókba.
Stádium-II/B: A
heredaganat
méretétől függetlenül
ide tartoznak azok a
heredaganatok,
amelyekhez 2-5 cm
közötti áttétes hasi
nyirokcsomó társul.
Stádium-II/C: A
nyirokcsomóáttét
nagysága meghaladja
az 5 cm-t.
Stádium-III: A
heredaganat
méretétől és a
nyirokcsomóáttéttől
függetlenül ide
tartoznak azok a
heredaganatok,
amelyek egy vagy
több szervi áttétet
(tüdő, máj, csont)
képeztek.
A stádium-
meghatározást nem
csak a kezelés
megválasztásához
fontos meghatározni,
hanem a betegség
lefolyásának
becsléséhez is. Az I.
stádiumú betegek
gyógyulási esélye
90-97%-os, a III.
stádiumban ez az
esély már csak 50-80
%.
Kezelés
1. Az elsődlegesen
megcélzandó
kezelés a
radikális
műtét , a
daganat minél
tökéletesebb
eltávolítása. A
heredaganat
esetén ez az ún.
magas
kasztrációt, a
féloldali here
eltávolítását
jelenti a
herevezető
kezdeti
részének
eltávolításával
együtt.
A nagy hasi
műtétnek
számító ún. RLA
(=
retroperitoneáli
s
limfadenektómi
a, azaz a
hashártya
mögötti áttétes
nyirokcsomók
eltávolítása) ma
már nem rutin
eljárás, mivel a
modern
vizsgálómódsze
rekkel (MRI,
CT, PET) e
nyirokcsomókat
is jól lehet
vizsgálni, és
biztonsággal
kimutathatók a
bennük lévő
áttétek, melyek
híján e nagy,
esetlegesen
maradandó
szövődménnyel
(szinte
elkerülhetetlen
idegszál-
károsodás
miatti
ejakulációs
funkciózavar,
vagyis a
spermium-
kilövellés
csökkenése,
vagy
képtelensége)
járó műtét
elkerülhető, és
nem indokolt.
Az RLA akkor
indokolt, ha a
kemoterápia
mellett is 2-3
cm-nél
nagyobb áttét-
maradvány
mutatható ki,
és ún.
teratómás
komponens
jelenlétét
igazolják a
szövettani
vizsgálat során.
heredaga
natban.
2. A további
kezelési
lehetőségeket
erősen
befolyásolja a
daganat
szövettana,
hiszen míg
szeminómák
esetében a
sugárterápia
alternatív vagy
kiegészítő
kezelés lehet, a
nem-
szeminómák
esetében csak a
kemo-, esetleg
a kemo- és
kiegészítő
sebészi kezelés
lehet
eredményes.
3. Amennyiben a
kivizsgálatlan
here- vagy
csírasejt-
daganatos
beteg általános
állapota nem
teszi lehetővé a
műtétet
(tüdőáttét
miatti
fulladásveszély)
, minél előbb el
kell kezdeni az
ilyenkor
gyógyító célú
kombinált
kemoterápiás
kezelést. E
kezelés
összetételében
nem
különbözik a
műtét után
adandó
kezeléstől.
Minden
kemoterápiás
kezelésben
részesülő beteg
az ún. BEP-
kombinációt,
azaz BLM
(bleomycin),
platina-
származék (pl.
Cisplatinum) és
etoposid nevű
citosztatikus
(sejtosztódást
gátló)
gyógyszerek
kombinációját
kapja több
alkalommal
ismételve,
vagyis több,
háromhetenkén
ti ciklusban. E
gyógyszeres
kezeléssel a
betegek nagy
részét
daganatmentes
sé, sőt
általában
véglegesen
gyógyulttá
lehet tenni.
Amennyiben e
kezelés 4-6
ciklusával sem
sikerül elérni a
daganatmentes
séget,
kimutatható
daganatáttét-
maradék
(reziduum)
marad, azt
lehetőség
szerint
műtétileg kell
eltávolíttatni.
Sajnos nem
lehetséges az
operáció, ha a
reziduum több
üregben,
például a mell-
és hasüregben
is megtalálható,
ekkor folytatni
kell
kemoterápiás
kezeléseket
mindaddig, míg
a beteg
daganatmentes
lesz, vagy ún.
stacioner
állapotba nem
kerül, amikor
az áttét-
maradékok
mérete kontroll
CT-, illetve MRI-
vizsgálatokkal
követve sem
változik tovább.
Ritkán, de
előfordul, hogy
a leírt BEP-
kombinációra a
daganat nem
reagál, vagy a
kezelések során
elveszíti
reakciókészségé
t. Ilyen
esetekben más
citosztatikus
gyógyszerek
kombinációjára
kell átváltani
(pl. VIP, VeIP
vagy TGP-
kombinációkra)
.
4. A sugárterápia
a szeminóma
típusú here- és
más csírasejtes
daganatok
kezelésében
játszhat fontos
szerepet.
Emellett a
ritkán
előforduló
csont-, illetve
agyi áttétek
kiegészítő
kezelésében is
alkalmazzák.
A kemoterápia
mellékhatásai:
A kemoterápia során
gyengeséget-
fáradékonyságot, az
esetek 70-75 %-ában
hajhullást, hányingert-
hányást,
gyomorégést, íz- és
szagérzés-változást és
zsibbadásokat
panaszolhat a beteg.
A modern, erős
hányáscsillapító
készítmények mellett
a legtöbb esetben a
hányás-hányinger
uralható, a többi
panasz pedig
általában nem
befolyásolja
lényegesen a beteg
életminőségét.
Gondot és idővel a
beteg számára
panaszt inkább a
vérképkontrollal
idejében felfedezhető
ún. vérképromlás
okoz, ezen belül is a
fehérvérsejtek
számának
csökkenése, sőt
hiánya. A
fehérvérsejtek ugyanis
nagyon fontos részei
szervezetünk
immunrendszerének,
amely így kevésbé
lesz képes ellenállni a
fertőző
kórokozóknak, és
igen súlyos, sőt
halálos fertőzés is
kialakulhat.
Rendszeres vérvétel
mellett, illetve
hirtelen láz, gyulladás
jelentkezésekor
végzett
kontrollvizsgálat
segítségével időben
észlelve a sejtszám-
csökkenést a
komolyabb
következmények (pl.
szepszis)
megelőzhetők.
Mindemellett az
esetlegesen mégis
fellépő súlyos
fertőzések esetén ma
már segíthetnek a
modern
antibiotikumok és a
fehérvérsejteket
csontvelőben történő
érését serkentő
injekciós
készítmények (ún.
granulocyta-
stimulátorok). Ezért a
fehérvérsejt-szám
rendszeres
ellenőrzésére,
különösen láz esetén,
nagyon fontos
ügyelnie a betegnek
is.
Fontos tudni, hogy
általában nem
véglegesen, de
károsodhat a
spermiumok
képződése, vagy
csökkenhet azok
megtermékenyítő-
képessége. Mivel a
betegség sokszor
fiatal, még
családtervezés előtt
álló férfiakat érint,
amennyiben két
ciklusnál hosszabb és
nem csak ún.
adjuváns (biztonsági)
kemoterápiás kezelés
szükséges számukra,
vagy RLA-műtétre
kerül sor, fel kell
ajánlani számukra a
spermabanki
szolgáltatást.
Kontrollvizsgálatok:
Amennyiben a beteg
a műtét vagy
kombinált kemo-
vagy sugárterápia és
műtét segítségével
daganatmentessé vált,
eleinte havonta, majd
2-3 havonta
kontrollra hívják. A
kontroll alkalmával a
másikoldali, ép herén
kívül megvizsgálják a
tüdőket mellkas-
röntgennel,
éhgyomorra a vér
aktuális
tumormarker-szintjeit
(AFP, HCG, NSE), és a
hasüreget, főként a
hashártya mögötti
nyirok-régiót. A
fizikális vizsgálatot, a
mellkas-röntgent és a
markereket minden
alkalommal, a hasi
ultrahangot vagy CT-
vizsgálatot 3-6
havonta szükséges
elvégezni.
A mai modern
vizsgálómódszerek
pontossága lehetővé
teszi, hogy ha a
daganat igen kicsi
(nagyobb mint 1 cm),
nem adott áttétet,
már a műtét előtt is
normálisak a tumor-
marker értékek, a
szövettanban nincs
semmi környezeti
beterjedésre (invasio)
utaló kép, és a beteg
együttműködése ezt
lehetővé teszi, akkor
ne kapjon a műtét
után biztonsági
kemo-, illetve
sugárterápiát sem.
Cserébe viszont
sűrűbben ismételt
kontrollvizsgálatok
szükségesek. Az
ellenőrzés e formáját
a szaknyelv az angol
"wait end
see" (várunk, és
figyelünk) kifejezéssel
illeti.
A daganat
visszatérése (recidiva)
az első 1-2 évben a
leggyakoribb, ezért
szükséges eleinte a
sűrű kontroll.
Természetesen olykor
előfordulnak késői
akár 10-15 év
elteltével jelentkező
recidívák is, ezért
kontrollálandók a
páciensek 5 év
elteltével is évente.
Amennyiben a beteg
nem tehető daganat-
mentessé, de
kezeléssel sikerült
elérni a stacioner
állapotot, az intenzív
kontroll még
fontosabb, mint
gyógyuláskor. A
heredaganat-
kezelésen átesett
betegek 3-6
százalékában fordul
elő az ellenoldali
herék
megbetegedése, ez is
indokolja a
rendszeres
ellenőrzést.
Hasznos tudnivalók
Csírasejtes, azaz a
hererákkal
szövettanilag egyező
daganat nem csak a
heréből, hanem a test
bármely középvonali
területéről (fej-,
mellkas- és hasüreg)
kiindulhat, de közülük
kétségtelenül a
hererák a
leggyakoribb.
A méhen belüli,
embrionális fejlődés
korai szakaszában az
embriókezdemény
még három szöveti
lemezből épül fel:
hám-, közép- és csíra-
lemezből. A
hámlemezből
képződik az embrió,
majd a magzat
minden, külső és
belső hámja (bőr, a
beleket és más
mirigyes kivezető
csöveket bélelő hám),
a középlemezből az
összes kötő- és
támasztószövet (erek,
izmok, csont, porc), a
csíralemezből pedig a
szaporodásért felelős
ivarsejtek. Ezek a
csírasejtek a méhen
belüli további
"egyedfejlődés" során
a középvonalból egy
szervbe tömörülnek
össze, így fejlődnek ki
a nemi mirigyek
(gonádok); a
férfiakban a herék,
nőkben pedig a
petefészkek. Ezért
tartozik tehát a
hererák a gonádok
csírasejtes daganatai
közé. A
középvonalban
maradt, "eltévedt"
csírasejtek daganatos
elfajulása során
képződhetnek az ún.
extragonadális (nemi
mirigyeken kívüli)
csírasejtes tumorok.
Így érthető, hogy a
középvonali
csírasejtes-daganatok
gyógyszeres kezelése
és annak sikere, jó
gyógyulási aránya
megegyezik a
hererákéval. Nőknél
ritkán ugyan, de
ugyanilyen szövettani
típusú csírasejtes
daganatok
indulhatnak ki a
petefészekből.
Szerző: dr. Ráthonyi
Emese
Lektor: dr. Kocsis
Judit < < <
